Voor een correct reisadvies is het van belang dat u onderstaand formulier volledig invult. Uw Apotheek zal aan de hand van deze gegevens per email een advies uit brengen over de eventuele vaccinaties die u nodig heeft voor uw reis. Persoongegevens: Achternaam: Geslacht: Dhr.  MV.  Meisjesnaam: Voorletters: Straat+ huisnr: Postcode: Woonplaats: Tel.nr (werk/prive): Geboortedatum: Beroep: Geboorteland: In Nederland sinds: Email: Huisarts: BSN / Sofinummer:    Reisgegevens:    Vertrekdatum: Totale verblijfsduur in dagen:    (Graag onderstaande tabel zo gedetailleerd mogelijk invullen) Land Gebied/regio Verblijfsdata Aantal dagen van  tot    Heeft u nog meer bestemmingen? Andere bestemmingen +    Reden reis: vakantie familiebezoek vestiging  werk/stage  als:     Omschrijving reis: volledig georganiseerd alleen verblijf georganiseerd alleen vervoer georganiseerd alles zelf geregeld    Verblijfsomstandigheden: hotel/pension guesthouse camping/tent appartement bij lokale bevolking bij lokale kennissen boot/schip onbekend    Heeft u al eens eerder een verre reis gemaakt? Nee Ja, voor het laatst in: naar:     Medische gegevens:    Bent u in het verleden gevaccineerd? Nee Ja volgens rijksvaccinatieprogramma tijdens militaire dienst, jaartal:    Tegen: jaartal vaccinatie1: jaartal vaccinatie2: jaartal vaccinatie3: DTP buiktyfus hepatitis A BMR hepatitis B gele koorts overige    Complicaties ten gevolge van deze vaccinaties: Nee Ja welke:     Medische behandeling in het afgelopen jaar: (inclusief tandarts) Nee Ja welke / wanneer:     Ziekten/aandoeningen: Nee Ja welke:     Depressie/psychische problemen: (ivm malariamedicatie is het belangrijk dit te weten) Nee Ja    Medicijngebruik: prednison hart maag/darm bloedverdunners slaapmiddelen    overige Welke    Zwangerschap/zwangerschapswens: Nee Ja aantal weken: Borstvoeding: Nee Ja Anticonceptie: Nee Ja Contactlenzen: Nee Ja Transplantatie ondergaan: Nee Ja Miltverwijdering ondergaan: Nee Ja Maag- of darmklachten: Nee Ja In het verleden geelzucht gehad: Nee Ja Overgevoelig voor geneesmiddelen: Nee Ja welke: Overgevoelig voor kippeneiwit: Nee Ja    Beveiligingscode: Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig. Bij deze verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.    Datum: